很多家长因为怀疑小朋友有斜颈前来就诊,但和他们的沟通过程我们发现很多家长并不知道斜颈是怎么一回事,而关于斜颈的治疗更是有各种听来的奇异方案。特别是前段时间媒体披露的一些机构采用“剧烈晃动”给孩子做治疗,是具有较大的安全隐患的。在这里给大家分享一下儿童斜颈诊疗的常规过程。 怀疑斜颈来就诊的患儿主要分为两个年龄段:婴儿和儿童。 1. 新生儿期,因颈部包块就诊新生婴儿在出生后不久被家长摸到脖子的一边有硬硬的疙瘩。这个就是我们通常所说的先天性胸锁乳突肌包块。如图下展示的这样: 此种情况通常需要先做个颈部的超声来评估包块的大小: 根据先天性胸锁乳突肌包块的自然史,大部分包块在一周岁内是逐渐减小的趋势。所以要求家长每隔三个月复查一次,监测变化趋势。 如果在此期间患儿的头有一侧偏斜,每日可以扶着宝宝的头进行颈部活动锻炼,但是不建议对包块处进行按、捏、揉。 2. 婴儿期,因头颈偏斜就诊如果在新生儿期并没有颈部包块,两侧的胸锁乳突肌发育也没有不对称,但还是觉得宝宝头部偏斜,需要排除眼科疾病引起的继发性斜颈,颈椎发育畸形引起的斜颈,神经系统疾病引起的斜颈,以及姿势性斜颈。当然这些类型的斜颈需要进行相关的检查来排除。 若患儿存在导致继发斜颈的具体原因,需要要专科去就诊。如果排除以上继发斜颈可能并判断为姿势性斜颈,可以通过改变喂奶或睡眠时姿势或引导头颈各向活动等方式来改善。 通常肌性斜颈和姿势性斜颈预后良好,少部分孩子颈部包块在1岁后仍不能消退的。若造成两侧胸锁乳突肌不对称并仍能在外观上看出来一侧紧张的,可以继续通过头颈活动锻炼来改善,不建议进行肌肉局部的按摩。 2. 两岁以上,因头颈偏斜就诊对于2岁以上来就诊的患儿,需要仔细询问既往病史,判断斜颈的类型。若无继发因素,主观上能接受目前外形,建议继续行头颈部活动锻炼,但不建议行患侧肌肉局部按摩。若外观偏斜明显,B超提示双侧不对称,在排除继发因素后,可以进行手术治疗。 3. 斜颈术后注意事项由于斜颈手术通常需要留皮片引流,术后第一天进行伤口换药判断引流量。然后开始佩戴斜颈帽维持矫形效果。 术后2天拔引流皮片,定期换药。术后一周开始佩戴如下的矫形支具维持矫形效果,佩戴时间需半年左右。 希望所有的小朋友都能得到合适的治疗,并拥有美丽人生!
在门诊时碰到很多来复诊的孩子,石膏护理做的不太好,导致一些本来可以保守治疗的骨折不得已转为手术治疗。其实在石膏固定后我们都会交代一些注意事项,但是很多家长并不能够记得清楚。那孩子骨折石膏固定以后,家长需要注意哪些问题呢? 一、保持合适的石膏位置和姿势1. 上肢屈肘功能位石膏这种类型的石膏通常会配备绕颈吊带,保持前臂处于水平位置。注意睡觉时吊带也不可以拆下哦。如果担心夜间吊带脱落,可以购买一个兜袋二次保护(如图1)。 2. 上肢伸直位石膏这种类型的石膏无法配备绕颈吊带,所以需要陪护人在患儿站或坐姿时始终手托患肢,使石膏处于水平位或略抬高。患儿睡觉时可将患肢水平放置即可或略垫高。(附:此类型石膏需要家长特别细心护理,不然患肢下垂或者甩动极易造成石膏脱落骨折移位。) 3. 前臂短托石膏这种类型的石膏通常会配备绕颈吊带,保持前臂处于水平位置。注意睡觉时吊带也不可以拆下,让患肢自然置于胸前。如果担心夜间吊带脱落,可以购买一个兜袋二次保护(如图1)。 4. 下肢过膝长腿石膏这种下肢石膏固定后患儿无法屈膝,要求患儿保持平卧位,或把患肢略垫高。 5. 下肢短腿石膏这种下肢石膏固定后患儿可以屈膝,所以很多患儿会带着石膏脚着地甚至奔跑。这里提醒家长们不要让孩子的石膏碰到地面,如果不平卧时可以找个东西垫着,保持水平或略抬高。 二、固定早期需观察患肢肿胀和手指或足趾的活动情况在骨折前三、四天患肢会逐渐肿胀,因为骨折处仍在出血渗出。石膏固定完即刻可能没有明显觉得石膏很紧,但随着患肢逐渐肿胀会显得石膏较紧。这个时候需要观察患肢肿胀及活动情况。 如果患儿手指麻木明显、活动受限、剧痛、末梢皮肤发紫发白,可以先行绷带松解,送至医院进行处理。图6中患儿左上肢极度肿胀,同时有麻木及活动受限,遂予拆除石膏绷带,重新进行较为松弛的绷带固定。 三、石膏固定中后期要注意保持石膏完整性图7和图8中的小朋友在石膏固定的早期就随意活动,结果导致石膏松弛及污染,起不到良好的固定效果,容易导致畸形愈合。因此在石膏固定的整个流程中尽量保持石膏的清洁有效。 四、石膏固定后期患儿觉得痒该怎么办?如果孩子觉得石膏固定后很痒,可以用消毒酒精滴进相应绷带上,让酒精渗至痒处,可迅速止痒,效果很好。注意不是把酒精倒在石膏上,也不能拿水倒。 五、一定记得定期去骨科门诊随访!骨折早期每周复查一次,后期可以两周一次复查。对于不按时随访的孩子,万一随访间歇内出现骨折移位,无法进行及时处理,最终转成需要手术治疗。所以一定要定期复查,就算出了问题也可以及时解决。 祝愿所有小朋友都能健健康康,就算骨折了也能在合理的治疗下好好恢复!本文系汪飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常碰到有妈妈带着几个月的宝宝到门诊咨询,说社区常规体检时大夫提醒她宝贝屁股腿纹不对称,需要到专业的儿童骨科中心进行系统检查。那么什么样叫屁股腿纹不对称呢?图 1. 范xx,M,3m,下肢皮纹不对称如上图中所示,当这位3月大的男孩乖乖的趴在床上,从后面看他屁股和大腿,双侧的纹路是不太对称的;那么出现这种情况的原因有哪些?1、您的宝贝太胖啦!2、不伴髋关节发育异常的生理性不对称;(此类其实占大部分)3、发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)的外在表象;(这是我们筛查的重点)如果家长们发现宝宝有这样的外观,该如何进行系统检查呢?首先,你需要选择一个具有丰富诊疗经验的儿童骨科中心;通常医生需要为宝宝进行体格检查,通过一些试验来判断宝宝是否存在双下肢不等长、髋关节外展受限及弹响等表现。图2. 陈xx,M,12m,右侧DDH;体检提示双侧髋关节外展不对称,右侧受限当体格检查发现了阳性体征后需要进一步进行辅助检查,方法包括髋关节B超和骨盆正位X片;即使体格检查没有发现阳性体征,同样推荐进行进一步检查以排除体检存在的假阳性。在检查方式的选择上,有的家长担心X片对宝宝造成的辐射影响,于是偏向选择B超检查;但实际上检查方式的正确选择,并不由是否愿意接受辐射来决定,而是要根据宝宝的月龄。图3. 3月、6月、9月及1岁余 股骨头骨骺二次骨化中心发育过程示意图通常医生会选择6个月为界限,6个月以内的宝宝推荐髋关节B超,大于6个月的宝宝推荐骨盆正位片。这是由于6个月以内的婴儿股骨头骨骺的二次骨化中心尚未出现,在X片上诊断DDH存在困难;但是超声波对软骨和软组显影有优势,所以可以作为X片的替代检查方式。当股骨头骨骺二次骨化中心出现后,超声对于骨骼的显影不清,此时则到X片发挥骨质成像的独特优势。图4. A.α 角为图中基线和髋臼顶线间的夹角,通常小于60度;β角为基线与对侧切线所夹的角,通常小于55度。B. 正常髋关节结构,α 角为60度,基线平分股骨头;C. 脱位的髋关节。举例本中心出示的髋关节B超如下:图5. 陈xx,F,4m,双侧髋关节Graf超声分型1型即使在6个月之内B超提示双侧髋关节指标正常,仍推荐到宝宝6月大后使用骨盆正位片来进行后续随访。如果宝宝初诊时已经大于6个月,推荐直接行骨盆正位片进行检查。图6. 张x,M,7m,正常髋关节这是一位7月大的宝宝的骨盆正位片,未提示髋关节发育不良;我们可以继续随访至2周岁;而如果骨盆正位片提示髋关节存在发育不良,脱位或半脱位时,则需要开始进行规范治疗。图7. 李X,M,2y,左侧髋臼发育不良,髋关节脱位伴股骨头坏死这是一位2岁患儿,存在左侧髋臼发育不良,髋关节脱位伴股骨头坏死,需要后续行手术治疗。通过以上介绍,各位应该可以了解一些关于屁股腿纹不对称的系统检查知识。希望通过合理检查和随访,能将真正需要治疗的宝宝筛选出来并进行及时的规范治疗,使得每一位孩子都能拥有美丽人生!参考文献:1. Derek M. Kelly. congenital and developmental dysplasia of the hip.Campbell's Operative Orthopaedics (12th). 2013. Chapter 38. 本文系汪飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常有家长带着3、4岁的小朋友来就诊,说小朋友突然喊腿痛或者走路一瘸一拐。但是并没有明显的外伤史。看着孩子走路都困难,父母们大多很着急。到医院检查后,医生考虑髋关节一过性滑膜炎。那滑膜炎是什么表现,又该怎么治疗呢?一、髋关节一过性滑膜炎的特征(个体不一定符合所有)(1)呈四季散发,3-7岁儿童为主,男女比例2-3:1;(2)出现症状前一周内有发烧、咳嗽、流鼻涕等上呼吸道感染症状;(3)出现症状前有活动量较大或者外伤病史;(4)主要表现为:下肢疼痛、跛行,活动障碍;晚上较重,容易反复。二、需要做什么检查来诊断滑膜炎?通常医生问诊后根据患儿的病史及体格检查结果来选择所需要做的进一步检查,主要包括血液检验、下肢的X片及髋关节的B超。这些检查结果也有助于医生排除其他的关节疾患,如类风湿关节炎、化脓性关节炎、结核性关节炎、Perthes病等。三、家长该如何协助治疗滑膜炎?最最关键的,就是制动,通常要求患儿绝对卧床1-2周。在制动期间,尽量不要让孩子坐起、站立或行走。已有的滑膜炎病因学研究结果表明,髋关节负重、超量活动导致滑膜组织充血、水肿,细胞、纤维物质渗出增多,使得关节内压力升高及氧分压降低,是造成滑膜炎关节疼痛的潜在病理生理机制。所以严格的平卧制动是治疗滑膜炎的关键,严重时还需要进行下肢水平牵引。其次,如果小朋友此前有感冒病史,应该根据血常规的检查结果来选择是否需要进行抗感染或者抗病毒的治疗。提示病毒或者细菌感染时,可以选择口服或静脉输注抗病毒、抗感染药物。在进行约一周的制动、抗病毒或抗感染治疗后,疼痛、跛行症状若有好转,可以复查血常规判断感染恢复情况,并尝试进行站立行走。若小朋友仍有疼痛跛行,需要继续进行制动治疗。若经过两周的正规治疗症状无缓解甚至加重,需要再次至医院进行进一步的检查。本文系汪飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
评估脊柱畸形,标准的是使用站立位的全脊柱X片。以我本人所拍的X片为例:(1)站立位全脊柱正位片(2)站立位全脊柱侧位片X片的要求有二条:(1)要站立位,因为平卧位时由于重力因素改变以及自身体位的改变,所测的角度和站立位会有部分差别;(2)要全脊柱片,包括从颈椎到股骨干的全部骨骼;因为多次成像时,焦距难以对位吻合,两张片子的椎体图像无法衔接,其角度测量也是不准的;如果侧弯的上下端椎是在两张片子上,其测量的角度更是无法反映真实角度。所以,请各位同志在检查时尽量去可以拍这种片子的医院去拍片子。例如我所知道的浙医附二院,湘雅附二医院,协和医院,西京医院,长海医院等,还有很多其他的大医院都可以拍摄。本文系汪飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、把电脑屏幕调成全白二、把片子放在上面三、把屋里的灯关了,不要开闪光,拍照四、旋转一下,调整为黑白,大功告成啦!这样就可以拍出媲美片灯上拍出的X线照片啦本文系汪飞医生原创,授权好大夫在线(www.h
现在是低头时代,低头玩玩具、低头看手机、低头学习、低头工作…图1,孩子们低头玩玩具,低头看手机,低头学习长期低头会对颈椎造成不利影响,这对于儿童也同样适用。我们先来看几个案例:Case1,11岁女孩,因头颈部不适来就诊。家长诉最近可能学习任务重,低头时间比较长,孩子头颈部有酸胀不适,同时有外观体态不佳。图2,MRI图像显示颈椎5/6椎间盘信号改变,椎间盘膨出Case2,6岁男孩,因为颈部活动受限来就诊。家长诉孩子这两天感冒了没有去学校,白天在家里坐在地上玩了半天乐高;晚上忽然喊脖子疼痛,头部转动不了。图3,颈椎CT提示寰枢椎旋转半脱位(红色箭头标记,寰椎相对下面的颈椎呈顺时针旋转状态)图4,CT的横断面图像显示寰椎轴向(左侧红色箭头)与枢椎前轴向(右侧红色箭头)存在夹角,说明两者之间存在旋转移位Case3,10岁男孩,颈部不适3月来就诊。家长诉3月前坐长途汽车时怀疑低头睡觉睡落枕了,之后总觉得脖子不舒服,近1个月需要不时活动头颈部才能缓解不适。图5,初诊(a)时CT提示枢椎齿状突距离寰椎两侧侧块间距不等(a中红色箭头没有经过小圆圈中间,小圆圈偏左侧)。2月治疗后复查CT寰枢椎位置恢复(b中红色箭头经过了小圆圈中间),头颈活动情况明显好转。以上几个案例中,低头不一定是造成问题的直接原因,但却都是诱发或者加重问题的因素。还有很多单纯因为体态不佳来咨询的孩子,存在颈椎形态异常的也非常多见。正常的颈椎形态在自然直立状态下,我们的颈椎生理曲度呈柔和的前凸状,颈椎生理曲度消失或反弓都是异常的颈椎形态。图6,正常的颈椎正面及侧面观异常的颈椎形态图7,三种不同的颈椎形态,正常颈椎生理曲度(前凸,a),生理曲度减小消失(b),颈椎反弓(c)如果没有结构性的问题,颈椎的异常形态通常与局部的肌肉韧带软组织状态或和整体的躯干平衡有关。图8,9岁男孩(a),因为体态不佳来就诊,X片提示颈椎反弓(红色箭头所指);仔细看他的胸椎后凸也有增加,躯干后倾。为了维持矢状面平衡,他的颈椎前倾造成反弓(后凸);b图为正常站姿的侧面观,可以看到颈椎呈柔和的前凸(蓝色箭头所指)。长时间的伏案工作或低头姿势会加重颈部肌群特别是颈后肌群的负担。长时间处于被牵拉的状态造成肌肉的疲劳、痉挛,也会促进颈椎的退变。图9,两种不同坐姿下的笔者。低头姿势时(a),由于头部前倾,头部相对颈7椎力臂变长,力矩变大;颈后部肌群(蓝色区域)需要更用力的牵拉,才能保持头部的平衡;这种姿势下颈后部肌肉相比直立状态(b)更容易疲劳。图10,正常站立时和站立低头时头颈位置的变化。和图9中的情况类似,低头看手机时颈后部肌群(蓝色区域)处于过度牵拉状态,才能保持头部的平衡;这种姿势下颈后部肌肉更容易疲劳。图11,不满十岁的孩子们,颈椎已经出现退变性改变。CT检查可以看到明显的颈椎反弓后凸(a),颈椎MRI还可以看到椎间盘的信号改变,部分节段开始向后膨出(b-e)。此外,学龄儿童需要长期坐立学习,需注意保持头部处于中立位。坐姿不正、头部偏斜也会对颈部造成不良影响。短期会造成单侧肌肉疲劳、酸痛,引发类似于抽动障碍的不自主颈部扭动;时间久了还容易造成头、颈、肩部的外观不对称。图12,一位办公室白领,时常需要边接听电话边敲键盘。长时间头部左倾会造成该侧颈部肌肉疲劳、酸痛、痉挛。图13,大家看一下三位小朋友的头颈肩部外观和肌肉分布,能看出问题和差别嚒?保护青少年儿童的颈部,家长应注意哪些问题?1、幼儿应避免长期坐在地上低头玩耍,可以将玩具、积木、卡片等放在活动桌上进行操作;2、幼儿及学龄期儿童应严格控制电子屏幕接触时间,在接触时也应尽量保持水平姿势,避免低头姿势;3、学龄期儿童在坐立时需保持良好的姿势,避免长期低头、偏头、躯干歪斜;4、学习每满45min,建议起立进行3-5min脊柱拉伸锻炼放松肌肉,特别是头、颈、胸段的拉伸锻炼。参考文献:1. Mayoux-BenhamouMA,RevelM.Influenceofheadpositionondorsalneckmuscleefficiency.ElectromyogrClinNeurophysiol.1993Apr-May;33(3):161-6. 2. BonneyRA,CorlettEN.Headpostureandloadingofthecervicalspine.ApplErgon.2002Sep;33(5):415-7.doi:10.1016/s0003-6870(02)00036-4.3. BarrettJM,McKinnonC,CallaghanJP.Cervicalspinejointloadingwithneckflexion.Ergonomics.2020Jan;63(1):101-108.doi:10.1080/00140139.2019.1677944. 4.FiebertI,KistnerF,GissendannerC,DaSilvaC.Textneck:Anadverseposturalphenomenon.Work.2021;69(4):1261-1270.doi:10.3233/WOR-213547.
我们记录了一个篮球少年“腰椎断裂”的过程…2个月前,13岁的小彤因为“篮球运动后下腰部疼痛2天”来到骨科门诊。在做完体检后医生给他拍摄了腰椎X片。排除结构性病变后,医生建议他回家短期制动休息、局部热敷按摩。图1,篮球少年小彤在骨科门诊拍摄的腰椎X片,没有发现明显的骨骼异常2周后,家长通过网络向医生反馈,小彤的腰部疼痛改善有限,医生便建议他到脊柱外科门诊进一步就诊。经过病史询问和体检后,小彤又接受了腰椎CT的检查。看到片子时,医生对小彤说:“你第四腰椎骨发生了断裂”。图2,第一次到脊柱外科就诊时拍摄的CT图像,图中红色标记的地方可以明显的看出断裂的迹象。医生建议小彤继续制动休息,近期佩戴腰围保护,配合物理治疗。2周后家长反馈小彤的症状缓解明显。但是4周后他再次来到了脊柱外科门诊,因为两天前小彤又跑去打了2小时篮球,结束后再次出现明显的下腰痛。医师给他复查了腰椎CT,结果显示小彤第四腰椎的峡部由不完全断裂变成了完全断裂。图3,a,b是第二次就诊第四腰椎左侧峡部;相比第一次就诊(c,d)时,红色箭头所指处由不完全断裂变成了完全断裂。图4,相应的,a,b是第二次就诊第四腰椎右侧峡部;相比第一次就诊(c,d)时,红色箭头所指处由不完全断裂变成了完全断裂。那到底哪里是腰椎峡部,又为何会发生断裂呢?图5,在腰椎侧位及横断面示意图中,红色箭头及红色线条所标记的就是腰椎峡部腰椎后部称为椎板,椎板两侧中间部位相对狭窄,称为峡部;在我们做腰部的前屈或后仰动作时,峡部承受着一定的应力。图6,腰椎的3D打印模型,从各个角度观察腰椎峡部(红色线条标记处)如果某节腰椎的峡部本身发育不好,存在生物力学上的缺陷,可能在出生时就已经存在断裂,或者在儿童时期逐渐发生断裂。这种情况可能没有任何不适症状,往往是因为其他原因拍摄腰椎的X片偶然发现。图7,5岁女孩,在血液科门诊检查CT时,偶然发现腰2右侧峡部裂(红色箭头所指处)图8,男孩,9岁,腰5双侧峡部裂图9,还是前一个男孩,腰椎CT的三维重建图像,可以看到第五腰椎后方椎板小且中间没有闭合(黄色箭头),局部存在生物力学缺陷;他的第四腰椎椎板也没有完全闭合形成正常棘突(蓝色箭头);斜位片上看到右侧峡部断裂处(红色箭头)。有一部分孩子峡部裂发生的过程可以感知,这通常存在外伤或运动诱因,患儿症状以下腰部疼痛为主。图10,男孩,12岁,舞蹈生,因为训练后下腰痛就诊,CT提示腰4双侧峡部裂(b,e红色箭头);仔细看断裂处,没有明显的硬化带,说明这是一个“新鲜”的断裂。同期的MRI检查可显示断裂处骨髓和周围肌肉的高信号改变,可以解释下腰痛的原因。腰椎峡部裂发生后,局部的稳定性降低;随着时间的推移,可能会造成腰椎滑脱。图11,一位16岁的排球运动员,腰椎X片上可以看到腰5的峡部裂(红色箭头),腰5椎体相对骶1椎体有I度的前滑脱(蓝色箭头)。图12,Meyerding腰椎滑脱的分级如果拍片发现存在腰椎峡部裂,该怎样治疗?如果是拍片偶然发现,且没有腰痛不适症状及腰椎滑脱,可以不用特别干预。如果存在腰痛不适,或者合并的腰椎滑脱较轻,可以先予保守治疗,比如制动休息、物理治疗、腰围或支具保护。如果经过6月的保守治疗,下腰痛的改善仍不明显,或者合并的腰椎滑脱较为严重,可考虑手术治疗。腰椎峡部裂的修复手术已经历了数十年的演变,目前国际上较为常用的是节段内固定修复的方法,例如U型棒固定技术,又称为笑脸棒(smileyfacerod,SFR)技术。它不仅既能提供足够力学稳定性,又能最大程度保留脊柱活动度,避免节段间融合对脊柱造成的不利影响。图13,U型棒技术模型示意图(背面观,红色线条标记的为峡部裂位置)图14,U型棒技术模型示意图(侧面观,红色线条标记的为峡部裂位置)合并腰椎滑脱的孩子需要半年随访一次,评估滑脱的进展性;滑脱严重(Ⅱ级以上)甚至合并下肢神经症状时需进行椎间融合手术。图15,一位14岁男孩,腰5峡部裂合并Ⅲ度椎体滑脱(a),保守治疗效果不佳,予椎间融合术(b)。所以提醒各位家长,如果孩子平时热爱运动,但近期出现不易缓解的下腰痛时,需排除腰椎峡部裂的可能。最后,还是给大家做个测试。大家看看下面几张X片里,有哪些存在腰椎峡部裂?欢迎大家留言回复。图16,大家看看下面几张X片里,有哪些存在腰椎峡部裂,哪些看起来像“新鲜”的,哪些存在不止一处的断裂?参考文献1.WuHH,BrownK,FloresM,CazzulinoA,SwarupI.DiagnosisandManagementofSpondylolysisandSpondylolisthesisinChildren.JBJSRev.2022Mar1;10(3).doi:10.2106/JBJS.RVW.21.00176. 2.ShahSA,SallerJ.EvaluationandDiagnosisofBackPaininChildrenandAdolescents.JAmAcadOrthopSurg.2016Jan;24(1):37-45.doi:10.5435/JAAOS-D-14-00130. 3.RandallRM,SilversteinM,GoodwinR.ReviewofPediatricSpondylolysisandSpondylolisthesis.SportsMedArthroscRev.2016Dec;24(4):184-187.doi:10.1097/JSA.0000000000000127.
相比于脊柱侧弯,来脊柱外科门诊咨询青少年儿童矢状面(侧面观)姿势异常的家长更多。图1,一个良好的侧面观站姿下,头部保持水平,颈椎、腰椎呈前凸,胸椎、骶椎呈后凸。从外耳道或者乳突做头垂线,经过肩峰,腰椎椎体,股骨大粗隆,略后于髋关节轴线,略前于膝关节垂线,最终落在外踝或者略靠前。此头垂线应与人体的重心点垂线重叠。今天主要跟大家分享的是矢状面姿势异常,通俗的讲就是从侧面看站姿的异常。那什么叫非结构性姿势异常呢?也就是说骨骼本身是没有形态结构异常的。图2,以上几张脊柱侧位片,哪些看起来可能存在异常?以最常见的外观“驼背”为例,如果自己能够通过调整站姿或拉伸背部明显改善外观的,可以初步归类为非结构性异常。图3,8岁男孩,妈妈说他平时在放松时有驼背(a),但是一经提醒后也能站直(b)图4,11岁男孩,站立时胸椎后凸明显(a),俯卧位(b)后仍可看到胸部后凸的外观,胸部过伸动作时胸部后凸明显改观(c)而即使自己努力站直或过伸背部仍不能改善外观的,需考虑可能是结构性异常。图5,14岁男孩,外观看起来也是有些驼背(c,d),在做过伸动作时胸部的后凸仍然可见(f)当我们发现孩子可能存在结构性姿势异常时,可以到附近的医院拍X片进一步判断骨骼本身是否存在结构性异常。常见的结构性矢状面姿势异常的原因包括:休门氏后凸、先天性后凸畸形、特发性脊柱侧弯、外伤或感染后遗症、腰椎滑脱等。那常见的非结构性矢状面姿势异常有哪些?一、前凸姿势图6,前凸姿势下,头部姿势、颈椎前凸、胸椎后凸仍处于正常生理范围,但腰椎前凸明显增大,骨盆旋前,相对屈髋,膝关节过伸,踝关节跖屈。二、后凸姿势图7,后凸姿势下,头部前伸,上颈椎前凸增加,下颈椎变直或反弓,胸椎后凸明显增大,双肩向前聚拢;头垂线在中心点垂线前方。有的孩子除了有后凸姿势,同时还合并有前凸姿势。图8,后凸姿势合并前凸姿势,胸椎后凸增大,同时腰椎前凸也增大。三、平背姿势图9,平背姿势下,头部处于自然位或略前伸,上颈椎前凸可增加,下颈椎变直或反弓,下胸段后凸减小,腰椎前凸减小,骨盆旋前减少,相对伸髋。四、后倾姿势图10,后倾姿势下,胸椎后凸向上腰段延伸,形成一个长的胸椎后凸,腰椎前凸变短,骨盆旋前可减少,膝关节过伸;骨盆位于头垂线的前方。造成非结构性矢状面姿势异常的原因是什么?一个好的站立姿势需满足以下几点:1、符合人体工程学的特点;2、移动时机械学上可发挥最大效能;3、同时对内在脏器起到很好的支持作用。为了维持好站姿,除了位于中轴线上的骨骼(头、脊柱、骨盆、下肢)需起到支撑作用,连接骨骼的肌肉和其他软组织(筋膜、韧带)也需要发挥关键的平衡作用。当参与姿势维持的肌群中部分处于过度亢奋或减弱时,会形成新的非最优化平衡状态,外观上看起来会区别于正常姿势。图11,各种不良姿势下涉及肌群的状态不同。蓝色标记肌群处于延长(衰弱)状态,红色标记肌群处于短缩(亢奋)状态。因此,对于不同姿势下的生物力学研究以及每个姿势下所涉及肌群的功能分析是进行姿势矫正的关键目标。针对各种侧面观不良姿势的专项锻炼方法,将在后续文章中作介绍,敬请期待。最后给大家做一个小测试。下面这些侧位站立图片中,大家可以判断出哪些有异常嚒?可以在文章尾部留言回复。图12,大家看看这些侧位站立照片中有哪些是存在异常的参考文献:1.CzaprowskiD,StolińskiŁ,TyrakowskiM,KozinogaM,KotwickiT.Non-structuralmisalignmentsofbodypostureinthesagittalplane.ScoliosisSpinalDisord.2018Mar5;13:6.doi:10.1186/s13013-018-0151-5.
每年的六月是国际脊柱侧凸研究协会(ScoliosisResearchSociety,SRS)认定的“脊柱侧凸唤醒月”。因为天气转热,衣服穿得轻薄,家长们容易发现孩子的脊柱问题。其中最受关注的就是脊柱侧凸(国内宣传和交流中更多用“侧弯”,本文后续也使用“侧弯”一词)。图1 正常脊柱正面观和不同程度的侧弯近年来国家对于青少年儿童脊柱健康非常重视,对幼儿园至中学的学龄期儿童脊柱畸形的筛查也已被纳入全国学生常见病和健康影响因素监测与干预项目。图2 笔者作为脊柱畸形校园筛查方案培训人员,参与2019年启动的“江苏省学生常见病和健康影响因素监测与干预工作”项目图3 脊柱侧弯筛查校园宣讲活动虽然校内筛查可能更为专业,但是由于耗费人力、时间,并不是所有地区所有孩子都能得到定期评估。那作为每天和孩子在一起的家长,如何在家进行脊柱侧弯的自我检测呢?本文介绍几个步骤,方便家长们在家检测,判断孩子是否可能存在脊柱侧弯。第一步,先让孩子脱去上衣,暴露双肩至髋部区域,保持自然直立状态。家长可以先从背后观察孩子是否存在以下特征:1、双肩是否等高;2、双侧肩胛是否对称;3、两侧腰线是否对称;4、骨盆是否有倾斜;图4 一个10岁女孩,从背面看同时存在双肩不等高(b)、肩胛骨不对称(b)、两侧腰线不对称(c)、骨盆倾斜(d)第二步,让孩子保持膝关节伸直,向前低头弯腰,双手自然下垂,直至背部与地面平行。家长从背后观察整个弯腰过程中脊柱两侧是否对称。如果发现有一侧隆起,也是提示可能存在脊柱侧弯。图5 前屈试验,从背面看后背不平,右侧背部隆起,也称为“剃刀背畸形”第三步,家长也可以从正面观察孩子是否有以下特征:1、双肩是否等高;2、两侧腰线是否对称;3、骨盆是否有倾斜;如果是女孩,乳房已有发育的话还可以看一下两侧的乳房发育是否对称;图6 从正面看,这个孩子存在双肩不等高(b)、双侧腰线不对称(c)、骨盆倾斜(d)如果自我检测存在以上列出的一项或多项,建议到附近的医院请脊柱外科医师再次评估。如果确实存在,需要拍片确认。对于拍摄X片的要求,建议拍摄“站立位全脊柱正、侧位片”,可以完整地评估脊柱形态。图7 站立位全脊柱正、侧位片示例如果拍摄的范围局限,会影响评估的准确性。以下是几种错误的拍摄范例:1、太过狭窄这就像从门缝里看脊柱一样,不能评估双肩、胸廓和骨盆的情况。2、分段拍摄很多基层医院没有拍摄全脊柱X片的专用设备,会采取分段拍摄。这样的X片无法准确评估侧弯程度和冠状面平衡。在拍摄X片确认存在脊柱侧弯后,医师会测量相应的度数,并根于严重程度来推荐相应的治疗方案。图10 脊柱侧弯的程度通常用Cobb角来衡量对于45°以内的脊柱侧弯,可以采取保守治疗。目前最重要的保守治疗方式就是支具治疗。图112013年发表在新英格兰医学杂志上的关于青少年特发性脊柱侧弯支具治疗有效性的多中心研究结果(BrAIST项目),证据等级1级。该研究结果显示支具治疗可以有效控制侧弯进展,降低手术可能。目前大部分孩子使用的支具类型是腋下支具,比如波士顿支具、色努支具等,改善了外观接受程度和对儿童心理的潜在影响。图11 穿戴支具前后的脊柱X片与外观支具治疗的主要原理是诱导生长,需要在骨骼发育成熟前佩戴才有效,因此进入成年期后支具治疗不再适合。图1213岁女孩,诊断青少年特发性脊柱侧弯,初诊时侧弯程度:左上胸弯24°,右胸弯37°,左腰弯13度。佩戴支具一年随访时:左上胸弯21°,右胸弯25°,左腰弯13°。除了支具治疗以外,存在脊柱侧弯的孩子还可以进行一些主动的体育锻炼,改善脊柱旁核心肌群的力量。具体的锻炼方式,会在后续的文章中专门介绍。图13 一些脊柱通用拉伸训练方法此外还有一些针对的脊柱畸形的专项训练体系,比如德国的Schroth体系,意大利的SEAS体系,波兰的FITS体系,法国的Lyon体系,英国的Side-shift方法等。但目前这些训练体系单独使用对于侧弯矫正有效性的文献证据仍不足,大多需要配合支具治疗。至于国内一些“中医正骨”、“针灸”手法对于侧弯的矫正是否真的有效,目前仍缺乏科学理论基础和严谨的研究论证,尝试需谨慎。最后给大家做一个小测试。下面这些前屈位图片中,大家可以判断出哪些有异常嚒?可以在文章尾部留言回复。图14 大家看看这些前屈位照片中有哪些是存在异常的图15 笔者在美国访学期间,与SRS前主席VernonTolo教授参考文献:1.中华医学会骨科学分会脊柱外科学组.中国青少年脊柱侧凸筛查临床实践指南及路径指引[J].中华骨科杂志,2020,40(23):1574-1582.DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20201108-00643.2.WeinsteinSL,DolanLA,WrightJG,DobbsMB.Effectsofbracinginadolescentswithidiopathicscoliosis.NEnglJMed.2013Oct17;369(16):1512-21.doi:10.1056/NEJMoa1307337.3.ToloVT,HerringJA.Scoliosis-specificexercises:AstateoftheArtReview.SpineDeform.2020Apr;8(2):149-155.doi:10.1007/s43390-020-00036-1.